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경계선 병리의 구분

  경계선 병리의 개념상의 모호함과 그 증상의 다양함은 진단에 상당한 어려움을 가져온다. 경계선 병리의 다양한 표출 형태 때문에 이는 풀기 어려운 문제가 되었다. 한 가지 병리가 다양한 형태로 표출되는가, 아니면 다양한 병리가 심층적으로 공통적인 특징을 지닌 채 표출되는가 하는 문제가 이 논의의 중심에 놓여있다. 병원에서 근무하는 임상가에게 이는 커다란 문제가 되는데 경계선을 정신병 및 정동 장애와 감별해 내야 하기 때문이다. 경계선 환자가 심각한 퇴행을 할 때에는 정신병과 같아 보이는 반면, 개별적인 치료, 특히 정신분석적 오리엔테이션을 지닌 치료에서는 상당히 양호한 기능을 하다가 일시적으로 퇴행하는 것으로 나타난다.

  경계선 스펙트럼의 개념은 가장 하위의 정신병에 가까운 상태로부터 가장 상위에는 신경증에 가까운 증상에 이르기까지 다양한 증상을 포괄하고 있으며 자기도취와 같이 좀 더 통합된 성격병리까지도 포함하고 있다. 따라서 이들을 정확하게 감별해 낼 수 있다면 이론적 정확성에 보탬이 될 뿐 아니라 치료적 개입에의 정확성을 높이는 데에도 기여할 것이다.

  경계선 병리에 대한 초기의 진단은 정신병 같아 보이지만 이와는 다른 증상을 놓고 임상에서 나타나는 증상의 정도에 따라 나누어 진단하는 것이었다. 많은 이론가들이 이들의 증상을 다양한 용어로 표현했다. 잠재성 정신병, 경계선 정신분열, 유사 신경증 정신분열 등이 그것이다.

  많은 이론가들의 노력으로 다양한 조각들이 짜 맞추어 지기 시작했다. 그 중 Kernberg는 많은 공헌을 하였으며, 그는 급성 정신병에서 신경증까지 걸쳐 있는 이들 증상을 통합했다. 또한 단순히 외면의 증상만을 기술한 것이 아니라 모든 경계선 환자들에게 적용할 수 있는 공통적 구조에 대한 기술도 제시했다.

  이 구조적 결핍 중에서 그는 특히 자아의 취약성을 강조했다. 일차적 사고와 원시적 방어기제, 방어적 분열에서 드러나는 함입된 대상관계의 병리가 그것이다.  Kernberg의 통합전략은 경계선 병리에 대한 혼란과 무질서한 이론을 효과적으로 재구성했다. 그는 모든 경계선 환자들의 다양한 외부적 증상의 심층에는 동일한 구조적 결함이 있다고 했다. 동일한 구조적 결함이란 일차적 사고, 원시적 방어기제의 활용, 방어적 분할 또는 분열방어 그리고 용해된 자기-대상관계 등을 일컫는다. 그 동안에 쏟아져 나온 수많은 연구와 경계선 성격에 대한 많은 개념들을 정리하기 위한 여러 형태의 정의가 내려졌으나 Kernberg의 주장은 이러한 모든 것을 정리하고 경계선 진단의 새 장을 여는데 충분한 이론을 전개했다.

  Kernberg 다음으로 Gunderson과 Singer(1975)의 공헌을 들 수 있다. 이들은 위에서 Kernberg의 통합론이 너무 많은 증상의 범위를 차지하고 지나치게 일반화되어 있다는 것을 지적했다. 그리고 그들은 좀 더 명확한 진단 범주가 필요하다고 생각했다. 다음은 Gunderson과 Singer가 범주화한 여섯 가지 항목으로서 경계선 병리를 구분하는데 필요한 기준이 될 수 있을 것이라고 했다.

1. 일반적으로 적대감이나 박탈감 같은 강한 정동이 존재한다.
2. 충동적인 행동, 자기 파괴(손, 발 등의 절단 자해, 약물과용 등의 과거력)가 있고 약물의존이나 난교 같은 보다 만성적인 행동패턴이 존재한다.
3. 사회적 적응이나 학업의 성취도가 있고 사회적으로 적절한 행동을 한다.
4. 짧은 정신병적 경험, 흔히 편집적 증상을 동반하고 스트레스 상황이나 약물 사용으로 인해 성마른 행동을 한다.
5. 구조적인 형태를 한 정신병 검사에서는 정상적으로 나타나지만 비구조적이거나 투사적 도구를 사용한 검사에서는 기괴하고 비논리적이고 원시적인 반응을 보이는데 이는 심층에 놓인 사고 장애를 반영하는 것이다.
6. 일시적이고 피상적인 대인관계와 강하고 갈등이 상존하며 의존적이며 다양한 형태의 조종과 요구와 평가절하를 반영하는 대인관계 사이에서 동요한다.

자료: 대한가족상담연구소 부부가족심리상담사 교재 중에서